WNIOSEK

w sprawie przyznania odznaki

ZNAWCA POLSKICH POMNIKÓW HISTORII

________________________________________ _______________________

/ imię i nazwisko / / miejscowość, data /

________________________________________

________________________________________

/ miejsce zamieszkania /

________________________________________

/ dane kontaktowe – tel., e-mail /

________________________

/ numer klubowy /

Do Redakcji

„Poznaj swój kraj”

Warszawa

Niniejszym informuję, że spełniając regulaminowe wymagania zakończyłem poznawanie pomnikowych obiektów niezbędnych dla otrzymania Odznaki

ZNAWCY POLSKICH POMNIKÓW HISTORII

stopnia _____________________________________

W załączeniu przesyłam dokumentację z pobytu w miejscach – obiektach pomnikowych.

Jednocześnie deklaruję gotowość przyjęcia dokumentacji oraz insygniów Znawcy PPH

odsyłanych za zaliczeniem pocztowym.

_________________________

/ podpis /