WNIOSEK

w sprawie przyznania odznaki

ZNAWCA POLSKICH POMNIKÓW HISTORII

 

 

 

________________________________________                       _______________________

                              / imię i nazwisko /                                                                           / miejscowość, data /

 

________________________________________

 

________________________________________

                         / miejsce zamieszkania /

 

________________________________________

                 / dane kontaktowe – tel., e-mail /

 

________________________

             / numer klubowy /

 

 

                                                                                                                        Do

                                                                                                                        Oficyny Wydawniczej AMOS

                                                                                                                        Warszawa

 

                

             Niniejszym informuję, że spełniając regulaminowe wymagania zakończyłem poznawanie pomnikowych obiektów niezbędnych dla otrzymania Odznaki

 

ZNAWCY POLSKICH POMNIKÓW HISTORII

 

                            stopnia     _____________________________________

 

W załączeniu przesyłam dokumentację z pobytu w miejscach – obiektach pomnikowych.

Jednocześnie deklaruję gotowość przyjęcia dokumentacji oraz insygniów Znawcy PPH

odsyłanych za zaliczeniem pocztowym.

 

 

                                                                                                     _________________________

                                                                                                                                                / podpis /