DEKLARACJA
gotowości zdobywania Odznaki
"Znawca Polskich Pomników Historii"

Zgłaszając chęć dokonania w/w jednocześnie proszę o wpisanie mnie
do Klubu Znawców Polskich Pomników Historii.

 

 

Imię i nazwisko .....................................................................................................................................


Data urodzenia ......................................................................................................................................


Miejsce zamieszkania



  • poczta (z kodem) ............................................................................................................................................................

  • województwo .................................................................................................................................................................

  • telefon / e-mail ...............................................................................................................................................................



Jednocześnie informuję iż dokonałam/~łem wpłaty wpisowego
w wysokości 20zł / 10zł przekazem pocztowym / przelewem bankowym.

 

       Data                                                                                                                                      Własnoręczny podpis

.....................                                                                                                                 ............................................................


_________________________________________________________________________________________________________________

Potwierdzenie przyjęcia: