DEKLARACJA
gotowości zdobywania Odznaki
"Znawca Polskich Pomników Historii"
Zgłaszając chęć dokonania w/w jednocześnie proszę o wpisanie mnie
do Klubu Znawców Polskich Pomników Historii.
Imię i nazwisko .....................................................................................................................................
Data urodzenia ......................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania
Jednocześnie informuję iż dokonałam/~łem wpłaty wpisowego
w wysokości 20zł / 10zł przekazem pocztowym / przelewem bankowym.
Data Własnoręczny podpis
..................... ............................................................
_________________________________________________________________________________________________________________
Potwierdzenie przyjęcia: